Vom TV-Format Germany’s Next Topmodel bis zur Pro-Ana-Bewegung im Internet

Essstörungen sind schwerwiegende hochprävalente Erkrankungen mit beträchtlichen psychischen, aber auch physischen Begleiterscheinungen für die Betroffenen. Aufgrund der weiten Verbreitung einerseits und der Erstmanifestation zumeist im Jugendalter andererseits verwundert nicht, dass (auch) das Internet als Hilfsmedium für Betroffene eine wichtige Rolle spielt. Der Beitrag gibt einen Überblick über die verschiedenen Formen von Essstörungen und Prävalenz, wobei insbesondere die Rolle verschiedener Medien für die Ätiopathogenese¹ herausgearbeitet wird. Anschließend wird die sogenannte Pro-Ana-Bewegung im Internet vorgestellt, eine Form der online-basierten Selbsthilfe, die sehr umstritten ist.

Magersucht und Bulimie: Symptomatik und Prävalenz

In der Internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD-10) sind in Kapitel V »Psychische und Verhaltensstörungen« vier verschiedene Formen von Essstörungen im engeren Sinne aufgeführt: die Anorexia nervosa, die atypische Anorexia nervosa, die Bulimia nervosa sowie die atypische Bulimia nervosa (ICD-10: F50.3). In der Fachliteratur werden noch weitere Erscheinungsformen beschrieben (z. B. Anorexia athletica, bezogen auf gestörtes Essverhalten bei Leistungssportlern, oder Orthorexia nervosa als krankhafte Fixation auf gesunde Nahrungsmittel), die allerdings umstritten und noch nicht ausreichend wissenschaftlich untersucht sind, um als Störungen anerkannt zu sein.

Die Anorexia nervosa ist durch einen absichtlich selbst herbeigeführten oder aufrechterhaltenen Gewichtsverlust charakterisiert. Dabei ist die Angst vor einem dicken Körper zentral; die Betroffenen legen eine sehr niedrige Gewichtsschwelle für sich fest. Es liegt meist Unterernährung unterschiedlichen Schweregrades vor, die sekundär zu endokrinen und metabolischen (auf das Hormonsystem bzw. den Stoffwechsel bezogenen) Veränderungen und zu körperlichen Funktionsstörungen führt. Zu den Symptomen gehören eingeschränkte Nahrungsauswahl, übertriebene körperliche Aktivitäten, selbstinduziertes Erbrechen und Abführen sowie der Gebrauch von Appetitzüglern und Diuretika. Die Bulimia nervosa ist gekennzeichnet durch wiederholte Anfälle von Heißhunger und eine übertriebene Beschäftigung mit der Kontrolle des Körpergewichts. Typischerweise besteht ein Wechsel von Essanfällen und Erbrechen oder Gebrauch von Abführmitteln. Viele psychische Merkmale dieser Störung ähneln denen der Anorexie, so die übertriebene Sorge um Körperform und Gewicht. Wiederholtes Erbrechen kann zu Elektrolyt störungen und körperlichen Komplikationen führen. Häufig lässt sich in der Anamnese eine frühere Episode einer Anorexia nervosa feststellen.

Insgesamt zählt die Anorexia nervosa mit zu den hochprävalentesten psychischen Erkrankungen in Deutschland. Aktuell wurde eine 12-Monats-Prävalenz von 0,7% ermittelt (Frauen: 1,2%; Männer: 0,2%; Jacobi et al. 2014). In bestimmten Gruppen steigen die Prävalenzraten jedoch deutlich an. Zu 95% sind vorwiegend junge Frauen im Alter zwischen 15 und 23 Jahren von Anorexie betroffen. Bei der Bulimie ist der Anteil betroffener Männer mit 10% höher und auch das Durchschnittsalter ist mit 20 bis 30 Jahren höher. Zudem ist die Mortalitätsrate die höchste aller psychischen Erkrankungen und liegt somit erheblich über der von Depression und Schizophrenie.²

Entscheidend für den Verlauf der Erkrankungen ist u.a., wie schnell und in welchem Stadium effektive therapeutische Interventionen einsetzen. Diese können jedoch nur vor dem Hintergrund eingeleitet werden, dass die Betroffenen/ deren Angehörige und ebenso der konsultierte Arzt bzw. Psychiater oder die Psychologin die Störung als psychische Erkrankung (an)erkennen. Voraussetzung hierfür ist, dass auf allen Seiten ein hinreichender Kenntnisstand zur Verfügung steht bzw. Informationen über die Erkrankungsformen allgemein nutzbar und leicht zugänglich sind. Der klinische Alltag lehrt jedoch, dass sowohl in weiten Bereichen der praktischen Medizin als auch bei den Betroffenen selbst wenig Kenntnis darüber besteht, ab wann bestimmte Verhaltensaspekte und körperliche Veränderungen klinischdiagnostische Kriterien erfüllen und therapeutisches Handeln notwendig machen (Grunwald 2003). Das Internet kann hier als Informations medium einen wichtigen Beitrag leisten. Gleichzeitig haben Medien einen wesentlichen Einfluss auf die Rezeption von Gendernormen, Rollenerwartungen und Körperidealen und sind damit ein Faktor in der Ätiopathogenese von Essstörungen.

Einfluss der Medien auf das eigene Körperbild

Ein gestörtes Körperbild ist sowohl ein zentraler Teil der Symptomatik von Essstörungen als auch therapeutisch schwerer zu behandeln als andere Symptome (Götz-Kühne 2012). Dabei nehmen nicht nur die alltäglichen Körpererlebnisse Einfluss auf die Veränderung des Körperbildes, sondern auch die Medien.³

Massenmedien stehen zwar immer wieder im Verdacht, selbst einen Teil zur Ätiologie der Essstörungen beizutragen, da sie als Vermittler gesellschaftlicher Leitbilder und als Quelle von Vorbildern und Körperidealen fungieren (Baumann/Harden/Scherer 2003). Auf der anderen Seite kann die öffentliche Thematisierung psychischer Störungen durch die Medien jedoch auch einen Beitrag zur Entstigmatisierung und Überwindung dieser Probleme leisten.

Insbesondere Sendungen wie Germany’s Next Topmodel werden jedoch kritisch diskutiert und für die Vermittlung von unrealistischen Schlankheitsidealen und daraus resultierenden Essstörungen verantwortlich gemacht. Forschungen verdeutlichen, dass sich vor allem Jugendliche an Körperidealen, die durch verschiedene Medien vermittelt werden, orientieren (Wykes/Gunter 2011). Die Untersu chung von Götz et al. (2015) zeigt allgemein, dass 69 % der befragten Mädchen, die regelmäßig Modelshows sehen, sich zu dick finden. Bei Nicht-Seherinnen sind es 41 %. Des Weiteren stellen die Autoren fest, dass der Einfluss von Germany’s Next Topmodel auf Mädchen, die bereits an Essstörungen leiden, besonders ausgeprägt sei. Dornes (2018) hingegen erläutert: Der Durchgang durch die einschlägige Forschung verdeutlicht, dass der Einfluss solcher Sen dungen beziehungsweise der Medien auf Essstörungen insge samt eher gering ist, sich auf Mädchen im adoleszenten Alter beschränkt und dort auf solche, die bereits Störungen im Körperbild aufweisen. Entscheidend für den Einfluss der Medien auf Essstörungen ist vielmehr, ob die Zuschauer das dort gezeigte (dünne) Körperbild internalisiert haben, wobei eine Internalisierung bereits vor der Rezeption und auch vor der Adoleszenz erfolgt ist, nämlich durch Interaktions- und Kommunikationsprozesse in der Familie. Weitere Zweifel am Einfluss westlicher Schönheitsideale und Medien weckt der Befund von Ferguson et al. (2011), demzufolge die Anorexie mit der gleichen Häufigkeit auch in Ländern wie dem Iran auftritt, der westliche Medien seit 1979 verboten hat.

Einflüsse auf männliche Rezipienten wurden ebenfalls untersucht. So stellten bereits Pope et al. (1999) fest, dass seit den 1960er-Jahren die Körper typischer Spielfiguren für Jungen muskulöser dargestellt werden. Gleiches gilt für die Hauptdarsteller in Actionfilmen (Baghurst et al. 2006). Frederick, Fessler und Haselton (2005) verglichen die abgebildeten Männermodels in Männer- und Frauenmagazinen und kamen zu dem Schluss, dass männliche Körper in Männermagazinen muskulöser dargestellt werden als männliche Körper in Frauenzeitschriften.

Die Orientierung an medial vermittelten Idealen ohne kritische Reflexion kann zwar zu einer erhöhten Unzufriedenheit mit dem eigenen Körper beitragen und Medienideale können an bereits vorhandene, bisher latent gebliebene Störungspotenziale andocken, nicht jedoch die alleinige Ursache für die Entwicklung einer Essstörung sein.

Pro-Ana-Bewegung im Internet

Medien liefern wichtige Ressourcen für Betroffene von Essstörungen (Thematisierung in Massenmedien, Selbsthilfebücher usw.). Gerade das Internet bietet eine Fülle an Hilfsangeboten (ausführlich siehe Eichenberg/Kühne 2014), die von komplexen, Therapeuten-unterstützten E-Health-Programmen (z. B. Online-Therapie: Aardoom et al. 2016), Virtual-Reality-Anwendungen zur Bearbeitung des gestörten Körperbilds (Clus et al. 2016) oder auch Apps (Lindgreen/Lomburg/Clausen 2018) bis zu reinen Selbsthilfeplattformen reichen, wobei für Letztere in einzelnen Studien positive Effekte belegt wurden (z. B. Nedoschill et al. 2005). Aus diesem Rahmen scheint ein bestimmter Typ von Online-Plattformen von und für Essgestörte herauszufallen, die sogenannten »Pro-Ana-Foren«. Hier wird sehr kontrovers diskutiert und auch untersucht, ob entsprechend ausgerichtete Social-Media-Gruppen Genesung fördern oder zur Aufrecherhaltung der Erkrankung beitragen (Chancellor/Mitra/De Choudhury 2016). Dabei wurden verschiedene Dienste analysiert (z. B. Twitter, Bert/Gualano/Camussi/Siliguni 2016; Youtube, Syed-Abdul et al. 2013), vor allem im Hinblick auf die Frage, ob Pro-Ana-Inhalte oder konstruktive Inhalte überwiegen bzw. ob in Pro-Ana-Angeboten Gefährdungshinweise eingeschlossen sind.

Charakteristik der Pro-Ana-Foren

Pro-Ana steht für Pro Anorexia nervosa, Pro-Mia für Pro Bulimia nervosa. Die Pro-Ana- und Pro-Mia-Bewegung ist ein Zusammenschluss von Betroffenen in Internetforen, die ihre Essstörung nicht bekämpfen, sondern sich für diese aus sprechen und sie aufrechterhalten wollen. Als Bewegung, die ihre Krankheit kultivieren will, stößt Pro-Ana auf Unverständnis und Besorgnis. Die ersten Foren entstanden in den 1990er-Jahren im englischsprachigen Raum und wurden in Deutschland mit einer Verzögerung von etwa fünf Jahren bekannt. Als Hauptnutzende der Pro-Ana-Foren werden entsprechend den bekannten Risikofaktoren von Essstörungen vor allem Mädchen und junge Frauen genannt.

Eine »typische« Pro-Ana-Seite ist in Pinktönen gehalten und mit kleinmädchenhaften Motiven gestaltet. Hinsichtlich der Ausrichtung und der Inhalte können Pro-Ana-Seiten jedoch stark variieren. Charakteristische Inhalte sind zum einen Informationen über verschiedene Essstörungen sowie Auskünfte rund um das Thema Ernährung wie Kalorientabellen. Zum anderen werden häufig »Tipps und Tricks« genannt, die zu einer Aufrechterhaltung des gestörten Essverhaltens beitragen. Ein weiterer Bestandteil sind sogenannte thinspirations z. B. in Form von Fotos extrem schlanker Models, die dazu motivieren sollen, dünn zu sein. Thinspirations können auch mittels destruktiver Selbstinstruktionen, Gedichten, Liedern oder Filmen gegeben wer den. Als wichtigstes Element aller Pro-Ana-Seiten gelten die interaktiven Anwendungsbereiche (Foren, Instant-Messaging).

Insgesamt sind Pro-Ana-Seiten meist so organisiert, dass zum inneren Bereich der Website nur diejenigen Zugang haben, die sich angemeldet und ein »Bewerbungsverfahren« durchlaufen haben. Der deutsche Jugendschutz hat 2015 nach eingehender Recherche die Schließung zahlreicher Pro-Ana-Foren veranlasst.⁴ Diese Maßnahmen konnten die Pro-Ana-Bewegung jedoch nicht eindämmen, sondern führten dazu, dass die Administratoren ihre Seiten mit weniger offensichtlichen Namen auf andere Server verlegten.

Funktionen und Effekte von Pro-Ana-Foren

Pro-Ana-Foren werden auch in Fachkreisen vorwiegend mit großer Sorge betrachtet (vgl. Eichenberg 2014). Betroffene Jugendliche würden stark gefährdet und fänden in den Foren eine Ideenbörse zur weiteren Forcierung ihrer Erkrankung wie z. B. exzessive Diätpläne, die gemeinschaftlich verfolgt würden. Insgesamt würde der Austausch die bestehende Symptomatik verschärfen und die Nutzerinnen und Nutzer gegenseitig darin bestärken, therapeutische Hilfe abzulehnen. Demgegenüber stehen – wenn auch deutlich seltener vertreten – relativierende Positionen, die diesen Foren auch präventive Funktionen zuschreiben, z. B. durch die Integration psychisch labiler Menschen in ein soziales Netzwerk.

Da diese Einschätzungen jedoch auf theoretischen Überlegungen beruhen, wurde eine eigene Studie durchgeführt, um die Funktionen und Effekte der Pro-Ana-Foren aus Nutzerinnenperspektive zu erfassen (Eichenberg/Flümann/Hensges 2011). Insgesamt beantworteten 220 adoleszente Nutzerinnen deutschsprachiger Pro-Ana-Foren einen selbst konstruierten Online-Fragebogen sowie zwei standardisierte Instrumente: das Brief Symptom Inventory zur Erfassung der allgemeinen Psychopathologie sowie ein Essstörungs inventar, den Eating Attitudes Test.

Die Gesamtstichprobe weist sowohl eine hohe psychische Belastung als auch eine starke Ausprägung essgestörter Symptomatik auf. Pro-Ana-Foren wurden meist schon seit längerer Zeit und mit hoher Nutzungsfrequenz besucht. Dabei zeigte sich eine soziale Exklusivität der Pro-Ana-Nutzung: Zwei Drittel gaben an, dass niemand aus dem »realen« Umfeld von dieser Aktivität wisse.

Als dominante Nutzungsmotive erwiesen sich Motive, die als konstruktiv für den Umgang mit Essstörungen betrachtet werden können, wie »um Menschen mit ähnlichen Problemen und Gedanken kennenzulernen« oder »um andere bei Problemen zu unterstützen …«. Allerdings fanden andere Motive mit Heilungspotenzial nur sehr geringe Zustimmung, wie »um meine Essstörung loszuwerden« oder »um Informationen über Psychotherapie zu erhalten«. Die Nutzerinnen von Pro-Ana-Foren stellten in unserer Untersuchung jedoch keine homogene Gruppe dar. Vielmehr konnten drei Nutzertypen identifiziert werden, die sich hinsichtlich der Nutzungsmotive, des Alters sowie der Dauer der Mitgliedschaft und Essstörung voneinander unterscheiden. Der »heilungsorientierte Nutzertyp« nutzt Pro-Ana-Foren vorwiegend, um emotionale Unterstützung zu erhalten, und machte knapp 40 % der Stichprobe aus. Hier steht die Überwindung der Essstörungen im Vordergrund. Dieser Nutzertyp fällt im Vergleich zu den folgenden beiden Typen durch eine signifikant geringere Motivation zur Gewichtsreduktion und weniger gewichtsreduzierende Auswirkungen der Forennutzung auf. Der »bewältigungsindifferente Nutzertyp« (rund ein Fünftel der Gesamtstichprobe) ähnelt in seinen Motiven dem zuvor beschriebenen Typ. Auch hier geht es darum, die Essstörung überwinden zu wollen, allerdings verfolgen Nutzerinnen auch ausgeprägte gewichts reduzierende Nutzungsmotive. Beim »krankheitsaufrechterhaltenden Nutzertyp« (ca. 40 % der Gesamtstichprobe) überwiegt die destruktive Motivlage: Pro-Ana-Foren werden in signifikant geringerem Maße zur Bekämpfung der Essstörung und dazu genutzt, andere bei der Überwindung ihrer Essstörungen zu unterstützen. Stattdessen dominiert der Wunsch nach Gewichtsreduktion.

Nach dem subjektiven Verständnis von Pro-Ana befragt, gaben die meisten Teilnehmerinnen an, Pro-Ana sei für sie eine Selbsthilfegruppe, die das Ziel verfolgte, mit einer Essstörung zu leben. Lediglich 15 % sahen in Pro-Ana eine Selbsthilfegruppe, die dabei unterstützt, eine Essstörung zu überwinden. Der Wunsch nach Aufrechterhaltung der Essstörung wurde von den Befragten am häufigsten durch Aspekte des Krankheitsgewinns begründet, gefolgt von Angaben, die als erfolglose Überwindungsversuche zusammengefasst werden konnten. Die häufig der Pro-Ana-Bewegung zugeschriebene Einstellung, die Magersucht bis in den Tod aufrechterhalten zu wollen (»Ana Till The End« = ATTE), wurde von der absoluten Mehrheit (70 %) der Befragten stark abgelehnt.

Hinsichtlich der Auswirkungen der Forumsnutzung zeigte sich bei der Gesamtstichprobe, dass es nach Selbstangaben im Nutzungszeitraum zu einer deutlichen Gewichtsreduktion kam. Allerdings ergaben sich auch positive Effekte: Der weitaus größte Teil gab an, sich weniger einsam zu fühlen als vorher, und bei knapp einem Viertel der Nutzerinnen ist die Bereitschaft zu einer Psychotherapie im Laufe ihrer Pro-Ana-Mitgliedschaft gestiegen. Gleichzeitig wurde aber auch deutlich, dass Pro-Ana eine Untergruppe derjenigen anzuziehen scheint, die Therapien abbrachen und diesbezüglich über negative Erfahrungen berichteten. Demnach könnte die Partizipation an Pro-Ana-Foren als der Versuch einer Entlas tung besonders verzweifelter Betroffener verstanden werden.

Die Befunde lassen insgesamt (in Übereinstimmung mit einigen anderen Untersuchungen, z. B. Peebles et al. 2012; Branley/Covey 2017) auf einen differenziellen Einfluss der Pro-Ana-Foren auf ihre Nutzerinnen schließen. Je nach Nutzermotivation können die Betroffenen sowohl Vor- als auch Nachteile aus der Forenteilnahme ziehen. Die durch Medien verbreitete Meinung, dass Pro-Ana ausschließlich destruktive Einflüsse aufweist, konnten in dieser Studie demnach nicht bestätigt werden. Nichtsdestotrotz haben Pro-Ana-Foren Schattenseiten. In diesem Zusammenhang gilt es weiterhin zu erforschen, welche Nutzertypen in welchen Krankheitsstadien vorrangig durch Pro-Ana angesprochen werden und inwieweit die Teilnahme die bereits existierenden Krankheitsmuster verstärkt, aufrecht erhält oder gar zur Entwicklung einer schwereren Essproblematik beiträgt.

Literatur

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1 Ätiopathogenese »bezeichet den gesamten Verursachungsprozess psych. Störungen, der sowohl die ursächlichen Faktoren wie auch die zeitliche Abfolge der Entstehung und Entwicklung umfasst«. Zit. nach Dorsch, Lexikon der Psychologie, 18. Auflage; m.portal.hogrefe.com/dorsch/aetiopathogenese-1/ (Zugriff 29.4.2019, d. Red.).

2 S3-Leitlinien Essstörungen der AWMF; www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/051-26p_Essstoerungen_2015-06_01.pdf (Zugriff 29.4.2019).

3 Zu den komplexen Zusammenhängen zwischen der Rolle der Medien im Kontext der Entstehung, des Verlaufs und der Bewältigung gestörten Essverhaltens siehe ausführlich Baumann 2009.

4 www.jugendschutz.net/fileadmin/download/pdf/Selbstgefaehrdung_2015.pdf (Zugriff 29.4.2019)

Univ.-Prof. Dr. phil. habil. Christiane Eichenberg,
Diplom-Psychologin, Psychotherapeutin (Psychoanalyse), ist Leiterin des Instituts für Psychosomatik an der Fakultät für Medizin der Sigmund Freud PrivatUniversität Wien. Ihre Forschungsschwerpunkte sind E-Mental Health, Psychosomatik, Psychotraumatologie, Psychotherapieforschung.

Kontakt:
www.christianeeichenberg.de
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